Al Commissario Straordinario
								                 dell’Azienda USL di Parma 

Il/lasottoscritto/a………………………………………………………………Cod. Fisc.…………………………………………
nato/a a ……………………………………….il…………………….. residente a …………………………………………
in via …………………………………………………………n. ……  CAP. ….......... Telef. n. ………......……………………
indirizzo mail…………………………………………………………………………………………………………………….
indirizzo PEC al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione: …………………………....………
                                                        Chiede: 

di essere ammesso alla selezione ai sensi dell’art. 15- septies, comma 2, del D.Lgs n. 502/92 e ss. mm.ii., per titoli e colloquio o prova teorico-pratica, per il conferimento di un incarico di Dirigente Amministrativo – Area della comunicazione  a tempo determinato -  della durata di anni 5 ai sensi dell’art. 15-septies D.Lgs. 502/92, comma 2.
A tal fine dichiara, ai sensi del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
2.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3.	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
4.	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego, ovvero licenziato presso Pubbliche Amministrazioni;
5.	di avere/non avere diritto ai seguenti titoli preferenziali di cui all’art. 5 D.P.R. n. 487/1994 in caso di parità di punteggio (allegare il documento probatorio): 
_________________________________________________________________________________________
6.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	Laurea (Triennale, Magistrale, Specialistica o V.O.  in _____________________________ classe di laurea ________________ conseguita il____________ presso___________
•	di avere maturato almeno un quinquennio di  esperienze presso i seguenti Enti,  in attività analoga oggetto dell’incarico;: 
Denominazione e indirizzo dell’Azienda / Ente privato: _________________________________________________________
Qualifica/ profilo  _______________________________________________________________________________________
Categoria _____________________________________________________________________________________________
Mansioni/attività svolta ___________________________________________________________________________________
periodo :  dal ____/ ____/ ______  	al ____/ ____/ _______			ore settimanali ___________
          giorno  mese    anno	   giorno  mese    anno	

Denominazione e indirizzo dell’Azienda / Ente privato: _________________________________________________________
Qualifica/ profilo  _______________________________________________________________________________________
Categoria _____________________________________________________________________________________________
Mansioni/attività svolta ___________________________________________________________________________________
periodo :  dal ____/ ____/ ______  	al ____/ ____/ _______			ore settimanali ___________
          giorno  mese    anno	   giorno  mese    anno	

Denominazione e indirizzo dell’Azienda / Ente privato: _________________________________________________________
Qualifica/ profilo  _______________________________________________________________________________________
Categoria _____________________________________________________________________________________________
Mansioni/attività svolta ___________________________________________________________________________________
periodo :  dal ____/ ____/ ______  	al ____/ ____/ _______			ore settimanali ___________
          giorno  mese    anno	   giorno  mese    anno	

Denominazione e indirizzo dell’Azienda / Ente privato: _________________________________________________________
Qualifica/ profilo  _______________________________________________________________________________________
Categoria _____________________________________________________________________________________________
Mansioni/attività svolta ___________________________________________________________________________________
periodo :  dal ____/ ____/ ______  	al ____/ ____/ _______			ore settimanali ___________
          giorno  mese    anno	   giorno  mese    anno	

7.	di essere a conoscenza di quanto contenuto nell’avviso circa la modalità di convocazione e comunicazione della data del colloquio o prova teorico-pratica; 
8.	di avere preso visione del bando e di accettare incondizionatamente tutte e informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell’avviso;
9.	che tutte le dichiarazioni rese sono documentabili;
10.	che tutto quanto riportato nel curriculum vitae allegato corrisponde al vero;
11.	che i seguenti documenti , allegati numerati progressivamente dal n.___________    al n. __________, sono conformi agli originali in possesso del/della sottoscritto/a

1)____________________________________________________________

2)_______________________________________________________________

3)_______________________________________________________________

4)_______________________________________________________________

5)________________________________________________________________

6)________________________________________________________________

7)__________________________________________________________________

8)________________________________________________________________

9)______________________________________________________________

10)________________________________________________________________

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta  un curriculum formativo  professionale datato e firmato e un documento di identità in corso di validità.

Data ____________	             Firma __________________________