Allegato A Modulo RICHIESTA PATROCINIO  e RISPOSTA AUSLL

Alla Direzione Generale
dell’Azienda Unità Sanitaria Locale  di Parma 
Strada del Quartiere 2/a
43125 Parma

  DirGenSegreteria@ausl.pr.it

Il sottoscritto,  						  in qualità di 						  dell’ente	con sede a		(CAP	) via			n° CODICE FISCALE  			 Recapito telefonico		Indirizzo email  			 

CHIEDE

la concessione del patrocinio dell’Azienda USL di Parma e il conseguente uso del logo dell’Azienda USL di Parma
per:
□ Convegno	□ Seminario	□ Workshop	□ Corso di formazione/aggiornamento
□	Prodotto editoriale (specificare)  	
□	Altro tipo di attività (specificare)  	

Titolo dell’evento  				                                                                                                                                               che si svolgerà a	(PROV	) dal	al 	

A tal fine precisa che l’Evento :
□	comporta una raccolta fondi □ non comporta alcuna raccolta fondi

Per le iniziative benefiche specificare eventuale modalità di raccolta fondi (offerta libera, percentuale su bigliettazione, percentuale sul ricavato dedotte le spese, etc.) e/o l’eventuale proposta di destinazione materiale della donazione:

-	obiettivi e tema dell’iniziativa

-	il contributo scientifico, culturale o informativo, a vantaggio della crescita e della valorizzazione della comunità,
dell’immagine e delle competenze dell’Azienda USL  di Parma;

-	eventuali promotori e sponsor

DICHIARA

➢	di aver preso visione del Regolamento per la concessione del patrocinio dell’Azienda USL di Parma e di impegnarsi a rispettare le regole e i provvedimenti in esso contenuti, consapevole delle responsabilità che comporta un utilizzo scorretto del patrocinio o del logo;
➢	l’assenza di qualsiasi forma di conflitto di interessi, di tipo economico e non, con l’Azienda USL di Parma;

➢	di essere a conoscenza delle responsabilità conseguenti la lesione dell’immagine e/o l’uso inappropriato dei loghi ricevuti (i loghi ricevuti sono ad uso esclusivo dell’evento o dell’iniziativa con la concessione del patrocinio e non sono da intendersi tacitamente rinnovati in caso di riproposta degli eventi in epoche successive);

S’IMPEGNA

➢		a non ledere in alcun modo l’immagine istituzionale dell’Azienda e a richiedere sempre apposito nulla osta per la diffusione al pubblico dei supporti contenenti il logo istituzionale dell’Azienda USL di Parma;
➢	a trasmettere all’Ufficio Stampa, comunicazione e rapporti con l’utenza (comunicazione@ausl.pr.it) dell’Azienda USL di Parma le bozze del materiale oggetto dell’evento/iniziativa allegandole alla richiesta di patrocinio e comunque, come da regolamento, prima della stampa e/o della pubblicizzazione per la verifica del corretto utilizzo del logo aziendale;
➢	a sottoporre ogni sostanziale modifica dell’iniziativa alla rivalutazione da parte dell’Azienda USL di Parma.

Data		Firma  	

Documentazione da allegare :
•	Atto costitutivo e statuto o altra documentazione relativa alla natura giuridica del soggetto richiedente (fatta eccezione per gli enti pubblici)
•	Documento d’identità del firmatario

RISPOSTA DA PARTE DELLA AUSL:

EVENTUALI PRESCRIZIONI:

Data		Firma