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Richiesta Visita in Commissione medica per rilascio e rinnovo di patenti speciali

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Compilazione estremi patente di guida

Non ho mai conseguito nessuna patente di guida

RINNOVO

(specificare la categoria di patente posseduta)
AM
A
B
BE
C
CE
D
DE
KA
KB
AMS
AS
BS
CD
DS

CONSEGUIMENTO

(specificare la categoria di patente da conseguire)
AM
A
B
BE
C
CE
D
DE
KA
KB
AMS
AS
BS
CD
DS

Motivo della visita in commissione

Motivo della visita in commissione. Barrare una o più caselle

revisione straordinaria per guida in stato di ebrezza da alcol (art. 186 C.d.S.)
revisione straordinaria per art. 186 e art. 187 C.d.S.
revisione straordinaria per guida sotto l’effetto di sostanze stupefacenti (art. 187 C.d.S.)
già valutato in precedenza per abuso di alcol
già valutato in precedenza per abuso di sostanze stupefacenti
già valutato in precedenza per abuso di alcol e uso di sostanze stupefacenti
è affetto da diabete e il diabetologo ha indicato l’invio in Commissione
è affetto da diabete ed è in possesso di patente di categoria superiore (KA, KB, C, CE, D, DE)
è portatore di minorazioni anatomiche (amputazioni) o deficit funzionali (paralisi, paresi, rigidità, ecc.) che potrebbero determinare la necessità di adattamenti al veicolo dd parte della Commissione
è affetto da malattie del cuore (anche pregresse)
ha avuto un ictus/emoraggia cerebrale
è portatore di defibrillatore cardiaco (ICD)
è affetto da sindrome delle apnee notturne (OSAS)
è affetto da epilessia
è affetto da malattia neurologica
è affetto da malattia psichiatrica
è affetto da malattie degli occhi progressive
è affetto da glaucoma
è affetto da malattia dei reni (insufficienza renale grave, dialisi, trapianto renale)
è affetto da deficit dell’udito
non è affetto da malattie, ma ha compiuto i 65 anni e vorrebbe confermare la patente C o CE
non è affetto da malattie, ma ha compiuto i 60 anni e vorrebbe confermare la patente D o DE
ALTRO (specificare eventuali ulteriori patologie)

Compilazione estremi patente nautica


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