INIBITORI DI POMPA (≥12 mesi)

Farmaci anti-secretivi a carico del SSN RARAMENTE APPROPRIATO

Perchè

Nonostante l’uso sia regolato da note ministeriali dell'AIFA (48/1) sono ampiamente utilizzati anche per indicazioni non registrate, talvolta inappropriate ed ingiustificate. Vi sono patologie come la dispepsia, la MRGE (soprattutto NERD: malattia da reflusso non erosiva) e la gastroprotezione, per le quali i dati di letteratura non sono univoci con conseguenti raccomandazioni non uniformi.

Nella Dispepsia i PPI non risultano più efficaci rispetto al placebo e pertanto non sono indicati; è comunque mandatorio in tali pazienti (> 50 aa) escludere preliminarmente una patologia organica ® EGDS.

L’ASA nella prevenzione primaria cardiovascolare ha mostrato un incremento del rischio assoluto per ulcera e sanguinamento grave molto modesto (0,1% e 0,6%).

Non esistono evidenze conclusive per raccomandare l’uso di PPI per la prevenzione primaria del danno gastrointestinale da steroidi, da anticoagulanti orali, da eparine, da bifosfonati e da chemioterapici (anche se in associazione).

Gli H2-antagonisti, pur essendosi dimostrati superiori al placebo nella terapia della MRGE e nella gastroprotezione primaria (follow-up <1 anno), presentano vantaggi modesti in relazione al fenomeno della tachifilassi che ne invalida l’impiego long-term.

L’infezione da Helicobacter Pylori và ricercata e trattata in tutti i pazienti con ulcera peptica, in quelli che richiedono terapie con PPI > 6 settimane o che devono intraprendere una terapia antiaggregante con ASA.

Dosi standard dei vari PPI producono gradi comparabili di guarigione e remissione delle patologie acido-correlate e pertanto non esistono evidenze che mostrino differenze di efficacia antisecretiva e sicurezza tra le varie molecole disponibili anche in termini di interazione farmacologica.

L’utilizzo protratto dei PPI (+360 gg), inoltre, è associato ad un aumentato rischio di effetti avversi di rilevanza clinica significativa che vengono di seguito riportati:

• frattura d’anca 
• incremento recidiva ischemica miocardica nel pz in tratt con Clopidrogel
• interazioni farmacologiche avverse nel paziente politrattato
• miopatia
• infezione enteriche (Clostridium d., SIBO) 
• infezioni respiratorie 
• poliposi gastrica 
• carcinoma gastrico (NET) e del colon
• nefrite interstiziale
• colite microscopica

(Tauseef Ali, David N.R., William M.T. Long-term Safety Concerns with Proton Pump Inhibitors. Am J of Med, 2009; Lodato F. et al. Adverse effects of proton pump inhibitors. Best Practice & Clinical Gastroenterol, 2010 (24); 193-201; Batuwitage BT, Kingham JHC, Morgan NE, Bardett RL. Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in primary care. Postgrad Med J 2007;93:66-8)

Quando appropriato

DISPEPSIA: Mai

(New Zealand Guidelines Group “Management of Dyspepsia and Heartburn”– Evidence Based best practice Guideline www.nzgg.org.nz , 2004)

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: La terapia continuativa con dosi standard è consigliabile nei pazienti con: 

• Esofagite severa (grado C e D) documentato alla EGDS
• Esofago di Barrett
• Frequenti recidive della sintomatologia, tipica o atipica, con associata esofagite documentata ad un controllo endoscopico successivo nonostante la terapia con PPI (utile in questo caso la gestione in collaborazione con lo specialista gastroenterologo)

(University of Michigan Health System, “Management of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Guidelines for Clinical Care”, 2010; De Vault KR, Castell DO. Updated Guidelines for the diagnosis and treatment of Gastroesophageal reflux disease Am J Gastroenterol 2007; 100: 190-200)

ULCERA PEPTICA: Nei casi infrequenti di ulcera peptica (gastrica/duodenale) HP-negativa e nella quale un controllo endoscopico successivo abbia documentato la mancata guarigione nonostante terapia con PPI

GASTROPROTEZIONE: Prevenzione primaria del danno gastrointestinale da FANS/ASA. All’interno dei criteri fissati dalla nota 1, risulta razionale una valutazione caso per caso in relazione al rischio di base del paziente. Prevenzione secondaria del danno gastrointestinale da FANS/ASA. 

Nei pazienti H. pylori negativi con precedente ulcera peptica complicata

(Sung JJ., Lau JY, Ching JY, et al. Continuation of Low-Dose Aspirin Therapy in Peptic Ulcer Bleeding. A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2010;152:1-9)

Quali alternative

DISPEPSIA

• Rassicurazione, informazione sui comportamenti a rischio e counselling del paziente
• Approcci rivolti a migliorare lo stato emotivo del paziente
• Altri trattamenti (es procinetici, antiacidi, ansiolitici/antidepressivi)

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: Antiacidi: alginati, magaldrato (specie se coesiste reflusso biliare duodenogastrico)

ULCERA PEPTICA: Antiacidi

GASTROPROTEZIONE: Antiacidi e Misoprostolo (frequenti effetti collaterali: crampi addominali, diarrea)

Altro

• Indicazioni inappropriate (es dispepsia) 
• Malassorbimento di vitamina B12, ferro e calcio 
• Riduzione assorbimento tiroxina 
• Ipocloridria gastrica 
• Aumento progressione dell’atrofia/metaplasia gastrica (specie se in presenza di infezione da Helicobacter Pylori)
• Riduzione dell’attività antiaggregante della terapia con Clopidogrel

(Liwanpo L, Hershman J. M. Conditions and drugs interfering with thyroxine absorption. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 781–792; Lundell L, Havu N, Miettinen P, et al. Changes of gastric mucosal architecture during log-term omeprazole therapy: results of a randomized clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 639-47; Savarino V. PPI: safety profile. Pharmacol Res 2009; 59: 135; Wayne A., Murray KT., Griffin MR, et al. Outcomes With Concurrent Use of Clopidogrel and ProtonPump Inhibitors. A Cohort Study. Ann Intern Med. 2010;152:337-345)